dermatologiapediatrica.net

Comunidad de Especialistas en la piel de los más pequeños

CAPITULO 9: Prurigo

            La
palabra prurigo define un proceso patológico cuya lesión elemental es la pápula
y el síntoma principal es el prurito. El espectro clínico abarca un rango que va
desde las pápulas (prurigo papular), nódulos (prurigo nodular) entre otros tipos
de prurigo podemos mencionar al actínico, el atópico o de Besnier, el de Sutton
y el pigmentoso.

 

A. PRURIGO
SIMPLE POR INSECTOS O URTICARIA PAPULOSA

 

La urticaria
papular o prurigo por insecto es causada como su nombre lo indica por la
picadura de algún insecto. No esta relacionada por factores dietéticos. La
naturaleza alérgica de la condición fue demostrada por Mellanby en 1946, pero
no fue hasta 1954 cuando los cambios histológicos producidos por picaduras de
insecto a nivel experimental demostraron que eran idénticos a los de la
urticaria papular.

 

Etiología y Patogénesis

            Afecta
principalmente a niños de 1 a
7 años, siendo una de las causas más frecuentes en la dermatología pediátrica,
afecta igual a ambos sexos y a cualquier etnia. Numerosos insectos causan
prurigo, siendo los mas frecuentes el Cemex lectularius (chinche) produciendo la Cimiasis; la pulga (Pulex
irritans) que ocasiona la puliciasis y las picaduras por mosquitos (Culicidae).

 

            Los  alergenos presentes en la saliva del insecto
inducen una sensibilización del paciente con formación de anticuerpos
específicos. El tipo e intensidad de la reacción originada por la picadura
dependerá de si el paciente ha estado ya expuesto al insecto y de la capacidad
del huésped de responder al estimulo antigénico.

 

Las lesiones
tempranas de prurigo por insecto se deben a una respuesta de hipersensibilidad
tipo I causada por la liberación de IgE. Posteriormente interviene un mecanismo
de hipersensibilidad tipo IV dependiente de linfocitos T que produce las
lesiones tardías.

 

Manifestaciones Clínicas

            El
prurigo por insecto afecta cualquier área corporal, se presentan vesículas en
la fase inicial posteriormente aparecen pequeñas pápulas eritematosas, las
lesiones son muy pruriginosas por los que se observan costras hemáticas por
rascado. Se observan lesiones en diferentes estadios y evolucionan por brotes.

Diagnósticos Diferenciales

            La escabiosis, la
acropustulosis de la infancia, la varicela y la dermatitis atópica son las
patologías que con más frecuencia pueden confundirse el prurigo por insectos.

Tratamiento

            Las medidas
generales son de gran importancia, la explicación a los padres acerca del
padecimiento, su predisposición atópica, la cronicidad y evolución por brotes.

Se recomienda además el uso de
pijamas largos, mosquiteros, insecticidas cuando no están los niños.
Tópicamente se utilizan lociones antipruriginosas y esteroides tópicos. 

Por vía oral se utilizan
antihistamínicos no sedantes. En algunas ocasiones se utiliza Tiamina por vía
oral, la cual se ha recomendado empíricamente por mucho tiempo "tal vez sea un
repelente natural que se excreta por la piel", dosis 200mg a 600mg por día, lo
más importante es evitar la infección secundaría.

B. PRURIGO
NODULAR

Fue
originalmente descrito por Hyde en 1909, es una dermatosis crónica
caracterizada por nódulos muy pruriginosos que aparecen principalmente en las
superficies extensoras de extremidades inferiores.

En muchos pacientes la causa de la lesión
inicial no es clara, pudiendo desarrollarse luego de una picadura por insecto ó
de otras formas de inflamación localizada. La lesión por si misma es muy pruriginosa,
lo cual es el resultado de un círculo vicioso establecido por el rascado,
trauma mecánico e infección, etc. 
 

Diversas
investigaciones señalan que existe un número elevado nervios dérmicos y células
de Merkel en estas lesiones, sugiriendo que este cuantitativo aumento puede
estar directamente involucrado en la etiología. En otros estudios se hace
referencia a la presencia de micobacterias en las lesiones, el rol de estas
como agente etiológico o colonizador secundario no esta claro. Se ha reportado
que la terapia antituberculosa produce una aclaración parcial o completa de las
lesiones.

El prurigo
nodular puede ocasionalmente ser el resultado del prurito que acompaña a
algunas enfermedades sistémicas como los procesos obstructivos biliares,
anemia, enfermedad renal crónica, policitemia vera, diabetes mellitus,
parasitosis, erupciones por droga y en los niños el más común el Linfoma de
Hodgkins.

Manifestaciones Clínicas

Las lesiones del prurigo nodular presentan un diámetro
aproximado de 0,5cm a 3cm, la superficie de las lesiones puede ser queratósica
ó deprimida en el centro. La lesión inicial es eritematosa y puede semejar a la
urticaria, sin embargo todas las lesiones tienden a pigmentarse con el tiempo.
El número de lesiones varía desde 2
a 200 de las cuales algunas mejoran espontáneamente.

Diagnósticos Diferenciales

            Raramente
hay duda diagnóstica en la urticaria papular, sin embarga existen dermatosis
infecciosas que pueden causar erupciones similares a las causadas por picaduras
por insectos.

Tratamiento

            El tratamiento es
sintomático dirigido a eliminar o evitar las picaduras por insectos y eliminar
el prurito. Los antihistamínicos son de gran importancia, se recomiendan antes de
dormir (en las noches), se utilizan emolientes, capsaicina tópica, radiaciones
UV y sistemicamente Talidomida, la cual esta contraindicada cuando hay riesgo
de embarazo y de producir neuropatía periférica.

 

C. PRURIGO DE
SUTTON

            Fue descrito  por Sutton en 1956. Se conoce como una
erupción liquenoide de los codos en niños, pitiriasis de codos y rodillas. Esta
entidad clínica es una dermatosis eccematosa papular pruriginosa, la cual esta
limitada a codos, pudiendo extenderse a nudillos, manos y tórax. Se asocia a
una historia personal de atópia  o
familiar, así como a niveles elevados de IgE sérica. Se ha descrito en niños de
3 a 13
años, siendo la lesión inicial una pápula eritematosa de 1-2mm de diámetro.

Diagnósticos Diferenciales

Eccema papular,
queratosis pilaris en la cual las lesiones están más localizadas en dorso de
brazos, erupción lumínica polimorfa, síndrome de Gianotti-Crosti el cual se
asocia a infección viral.

Tratamiento

Se
observa buena respuesta con esteroides tópicos y se usan antihistamínicos por
vía oral.

 

D. PRURIGO
PIGMENTOSO

Es una
dermatosis rara, ocurre en Japón. Fue descrito por primera vez por Nagashima en
1971, se describe el trauma físico o fricción de la ropa como gatillo.

Características Clínicas

Se ha
detectado que puede ocurrir en adolescentes, se caracteriza por pápulas
eritematosas pigmentadas que confluyen formando un patrón reticulado, las
lesiones se presentan en verano y más frecuentes en mujeres jóvenes. El rash es
de distribución simétrica en tronco, área cervical, región lumbosacra, abdomen
y cara.

Tratamiento

Se recomienda
el uso de esteroides tópicos y sistémicos, se ha usado antihistamínico y
tetraciclina con pobres resultados. La dapsona es de gran utilidad.

E. PRURIGO DEL
ATOPICO O DE BESNIER

Es una
variante poco común en la infancia, se puede observar en adolescentes.

Las lesiones se distribuyen en la
superficie extensora de las extremidades, la región palmo plantar siempre es
respetada. Las lesiones se caracterizan por pápulas eritematosas con superficie
escoriada, pueden observarse costras hemáticas, con lesiones hiper o
hipopigmentadas residuales y nódulos indurados. El prurito es severo e induce
el rascado compulsivo  observándose con
frecuencia lesiones hipopigmentadas. En estadios iniciales el prurigo muestra
cambios eccematosos que afectan el folículo piloso.

Tratamiento

Uso de emolientes, esteroides
tópicos y antihistamínicos orales.

F. PRURIGO
ACTINICO

Es una erupción
papular o nodular frecuente, persistente, pruriginosa y escoriada de la piel
expuesta al sol y en menor medida de la no expuesta. Es frecuente en verano y
en ocasiones no desaparece con el invierno, por lo general aparece en la niñez
y a veces remite en la pubertad. Parece ser una variante persistente y algunas
veces coexístente de la erupción de lumínica polimorfica (ELPM) aunque sus características
clínicas son diferentes.

El término prurigo
activo fue introducido por primera vez por López González  en 1961 para describir una fotodermatosis
ideopatica en americanos.

Etiología y Patogénesis

La exposición
de radiación UV seria el inductor del prurigo actínico (PA) ya que el trastorno
es más intenso en primavera y en verano y las respuestas cutáneas anormales a
la radiación están presentes en dos tercios de los pacientes, más a menudo con
radiación UVA que con UVB.

El PA podría
ser una forma de ELPM exagerada, de evolución lenta y por lo tanto ser una
reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. Esto se sustenta que más
pacientes con PA de los esperados presenta familiares cercanos con ELPM, el
antigeno linfocitario humano (HLA) DR4, presentan el 30% de los sujetos
normales, se encuentra en el 80-90% de los pacientes con PA y el subtipo DRB1
0407  de DR4 presentan en el 6% de los
sujetos normales y frecuentan en indios estadounidenses se encuentra alrededor
del 60% de aquellos con PA.

Estas
características pueden ser el componente genético responsable de convertir la ELPM en PA lo cuál sugiere
una relación entre las dos afecciones

Manifestaciones Clínicas

El PA es más
común en el sexo femenino y suele comenzar a los 10años tiende a mejorar y
desaparecer en la adolescencia, aunque en ocasiones puede persistir en la vida
adulta. La erupción por PA esta presente durante todo el año aunque por lo
general empeora en el verano, y en raros casos se produce en invierno. Así
mismo las exacerbaciones de las lesiones tienden a producirse durante el clima
soleado, en lugar de hacerlo después de episodios de exponerse al sol, aunque
los brotes tipo ELPM son posibles. En los casos típicos las lesiones son pápulas,
nódulos pruriginosos, excoriaciones asociadas con eccematización liquenificación
o formación de costras, también se describe queilitis sobre todo en el labio
inferior. El PA puede asociarse a una tendencia a la eccematización.

Diagnóstico Diferenciales

En la mayoría
de los casos de PA puede distinguirse de la ELPM sin embargo en algunas ocasiones esta no
puede realizarse, la dermatitis atópica fotoagrabada en ocasiones puede causar
dificultad en el diagnostico, en importante señalar que la liquenificación es
común en la dermatitis atópica no así en el PA.

Debe excluirse
el lupus, mediante la evaluación de factores antinucleares circulantes y los
títulos de anticuerpo anti-SSA y anti-SSB circulante, así como la porfiria
cutánea.

Tratamiento

Los episodios
agudos del PA pueden ser manejados utilizando esteroides tópicos de alta
potencia y antihistamínicos sedantes si fuese necesario, uso de protectores
solares adecuados y de agentes fotoprotectores sistémicos como la cloroquina y
los beta carotenos. La talidomida un agente inmunosupresor a bajas dosis (50 a 200mg en la noche) es muy
eficaz en pocas semanas en la mayoría de los pacientes, aunque sus efectos
adversos inmediatos pueden incluir somnolencia, cefalea, estreñimiento y
aumento del peso. Para evitar la neuropatía periférica, es esencial el control
cuidadoso de la conducción nerviosa.

____________________________________________________________

Iconografía de este capítulo puede verse haciendo CLICK AQUI
____________________________________________________________

Bibliografía

1.     
Salazar, A. Prurigo actínico en la niñez. Dermatol
Pediatr Lat 2005; 3(3): 193-200.

2.     
Cazarí J, Román, D. Robles, M. Magaña. Talidomida en
niños con prurigo solar refractario. Actas
Dermatol 2002; 2(1-2):11-15.

3.     
Magaña, M. Prurigo solar. Bol Med Hosp Infant Mex 58 (6); 409-419

4.     
Tamayo
SL, Bettencourt M; Harper J. Lichen Simplex Chronicus and Prurigo. Textbook of
pediatric dermatology. Vol 1, 2000: 4.7:279-283.

5.     
Ferguson J. The Idiopathic Photodermatoses.Textbook of Pediatric
Dermatology. Vol 1, 2000:15.1:898-900

6.     
Beirana A. Prurigo por Insectos. PAC Dermatologia.
Sociedad Mexicana de Dermatologia: Dermatologia Pediátrica. Ed..1era, Nº 5:29-30.
2000

 

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *


8 − = dos

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>